چیست؟ اختلال راه رفتن اپیزودیک ناشی از ورزش در یک پسر جوان

دکتر شکیب محمد: ممنون، هوگو.

دکتر هوگو مورالس بریسنو: بنابراین مایلم با خواندن شرح حال بالینی بیمار و یافته‌های معاینه عصبی برای مخاطبانمان شروع کنم، و سپس از شما می‌خواهم آنچه را که در معاینه ویدیویی می‌بینید توصیف کنید. حال این یک پسر ۷ ساله است که از والدین غیرخویشاوندی با سزارین متولد شده است، بدون هیچ رویداد مهم پری‌ناتال.

او از نظر حرکتی و رشدی مراحل طبیعی را طی می‌کرد. او سابقه‌ی وضعیت غیرطبیعی پا را که از سه سالگی در اثر فعالیت ایجاد می‌شد، داشت. در ابتدا، سمت راست و متعاقباً پای چپ درگیر بودند. این وضعیت با بازی و دویدن شدید تشدید می‌شد و حدود 30 دقیقه طول می‌کشید.

سابقه تشنج وجود نداشت. جالب اینجاست که خواهر و برادر کوچکتر او یک پسر پنج ساله است که با سزارین به دنیا آمده و مراحل رشد طبیعی دارد. او نیز در سال گذشته علائم مشابهی در هر دو اندام تحتانی داشت. دوره‌های تشنج او کوتاه مدت بود و در عرض پنج دقیقه بهبود می‌یافت. هر دو بیمار بدون هیچ پاسخی با لوودوپا تحت درمان قرار گرفتند و والدین او از نظر عصبی طبیعی بودند و هیچ سابقه خانوادگی صرع وجود نداشت. حالا شکیب، به من بگو در ویدیو چه می‌بینی و اگر می‌توانی آن را برای مخاطبان ما توصیف کن.

دکتر شکیب محمد: ممنون بابت پیشینه بالینی. من دو ویدیو دارم که در اختیارم قرار گرفته. یکی مربوط به زمان شروع آزمایش و دیگری مربوط به بعد از انجام تمرینات ورزشی این کودک [00:03:00] به صورت پیاده‌روی طولانی است. بنابراین با نگاه کردن به ویدیوی اولیه، چیزی که می‌بینم پسر جوانی است که در اتاق معاینه کلینیک راه می‌رود و طرز راه رفتنش کاملاً طبیعی به نظر می‌رسد.

ممکن است کمی عدم تقارن در چرخش بازو وجود داشته باشد، اما این قطعه ویدیو برای نتیجه‌گیری بیش از حد کوچک است. من هیچ حرکت اضافی و تصادفی نمی‌بینم. هیچ حالت بدنی نمی‌بینم، و او با پاشنه پاهایش به شیوه‌ای صحیح راه می‌رود. او روی پنجه پا راه نمی‌رود. بنابراین این ویدیوی پایه اوست.

و می‌توانم حالت چهره خوب، حرکات متقارن بازوها، جدا از آن چرخش کمی نامتقارن بازوها، که گفتم نباید بدون دیدن بیشتر او، بیش از حد روی آن تأکید کنیم، را ببینم.

دکتر هوگو مورالس بریسنو: متشکرم. و شما بخش دوم آزمون را می‌بینید. آیا چیزی متفاوت از خط پایه می‌بینید؟

دکتر شکیب محمد: خب، حالا یه ویدیوی دیگه داریم که مربوط به بعد از اینه که مجبورش کردن راه بره و بپره. ظاهراً مدتیه، [00:04:00] مدت زمان دقیقش رو نمی‌دونیم، اما چیزی که اینجا می‌تونیم ببینیم اینه که طرز راه رفتنش به طرز چشمگیری تغییر کرده. هنوز کمی آروم‌تر راه می‌ره، با پایه نسبتاً باریک و تعادل خوب.

اما ویژگی قابل توجه اصلی، وضعیت هر دو دست و همچنین پاهای اوست، کمی نامتقارن در پاها، بیشتر در سمت راست و چپ، اما در مقایسه با سمت چپ، اما به نظر می‌رسد دو طرفه است و به نظر می‌رسد اندام فوقانی را نیز درگیر می‌کند. بنابراین این یک تغییر و این پدیده‌شناسی است، حداقل در ویدیو.

به نظر می‌رسد که این حالت نمایانگر چیزی است که ما آن را حالت دیستونیک می‌نامیم، زیرا پزشکان بدیهی است که باید با بررسی لحن او این موضوع را تأیید کنند. من فقط نگاهی سریع به حالت چهره او در این ویدیوی دوم می‌اندازم و می‌بینم که آیا او می‌تواند چیز دیگری ببیند یا خیر. او در ویدیوی اول لبخند می‌زد.

او هنوز هم همینطور است، بنابراین باز هم نتیجه‌گیری‌های اغراق‌آمیزی نخواهیم داشت. گاهی اوقات وقتی ویدیوهای اختلال حرکتی می‌دهید، سعی می‌کنید همه چیز را در یک دسته قرار دهید، چه لبخند دیستونیک [00:05:00] باشد و چه اخم کردن، اما فکر نمی‌کنم بتوانیم این را بگوییم. اما چیزی که می‌توانم بگویم این است که بعد از ورزش، این پسر که قبلاً راه رفتن طبیعی داشت، اکنون راه رفتن دیستونیک نامتقارن اما عمومی دارد.

و همچنین وضعیت قرارگیری دیستونیک اندام فوقانی.

دکتر هوگو مورالس بریسنو: شکیب، متشکرم. حالا اطلاعات بیشتری در مورد معاینه او به شما می‌دهم. او طبق گزارش مطالعه اعصاب مزمن، شناخت طبیعی داشت. هیچ معاینه حرکتی و مرکزی بدون نکته قابل توجه نبود. رفلکس‌ها حفظ شده بودند و هیچ رفلکس یا اسپاسم پاتولوژیکی وجود نداشت.

نکته مهم این است که هیچ حلقه کایزر-فلیشر وجود نداشت. حال با این اطلاعات موجود، آیا می‌توانید بر اساس آنچه دیدید و در مورد معاینه می‌دانید، یک سندرم ایجاد کنید؟

دکتر شکیب محمد: خب، ما مقداری سابقه‌ی بیماری داریم. ویدیوها را دیده‌ایم و حالا این اطلاعات اضافی را داریم. فقط برای یادآوری، سوابق اولیه‌ی او طبیعی به نظر می‌رسد و او شروع دیستونی مرتبط با ورزش [00:06:00] را دارد که در ویدیو از سه سالگی دیده‌ایم. تا آنجا که می‌دانیم، این با صرع یا زوال شناختی مرتبط نبوده است، و این نکات مهمی است که باید به آنها توجه کرد، تا آنجا که می‌دانیم، او مشکلات عصبی-رشدی در میان تأخیر رشدی ندارد و صرع هم ندارد. بنابراین چیزی که برای ما باقی مانده است، سابقه‌ی غالب دیستونی اپیزودیک است. و سپس وقتی با آن سابقه‌ی چیزی که اپیزودیک یا حمله‌ای است مواجه می‌شوید، سعی می‌کنیم ببینیم چه ارتباطی با محرک‌ها و عوامل تسکین‌دهنده وجود دارد.

بنابراین ما می‌دانیم که با ورزش، این دوره‌ها پیش می‌آیند و این سابقه داشته و چیزی است که در ویدیو دیده‌ایم. بنابراین با توجه به میزان اطلاعاتی که داریم، می‌توانم بگویم که این نشان دهنده دیستونی حمله‌ای ناشی از ورزش در کودکی است که از نظر هوشی طبیعی است، سابقه صرع ندارد و سابقه دوره‌های مشابه در برادر کوچکترش دارد.

دکتر هوگو مورالس بریسنو: بله. بنابراین حالا ما این سندرم را داریم، بنابراین ورزش حمله‌ای در دیستونی با سایر معاینات طبیعی و عصبی، اما با سابقه خانوادگی. من برخی از نتایج را به شما ارائه می‌دهم. او شمارش کامل خون از جمله گلوکز، آزمایش‌های کبدی کلیوی، از جمله پلاسمین مغزی و آمونیاک طبیعی داشت.

و او همچنین لاکتات داشت که به ۳۴ میلی‌گرم در دسی‌لیتر افزایش یافته بود و حداکثر آن ۱۹ تا ۲۰ بود. همچنین با پروفایل اسید آمینه آلی آزمایش شد که طبیعی گزارش شد. مایع مغزی نخاعی (CSF) داشت که سطح گلوکز آن نیز طبیعی بود. حال، با توجه به این موضوع، اکنون که این نتایج را دارید، فکر می‌کنید این سندرم به کجا می‌رود، یا چه سرنخ‌هایی در اینجا وجود دارد که می‌تواند به شما در تشخیص آنها کمک کند؟

دکتر شکیب محمد: باز هم، ما [۰۰:۰۸:۰۰] اطلاعات تکمیلی داریم. فقط می‌خواهم چیزی را که فراموش کردم، سابقه‌ی منفی ذکر کنم. بنابراین فکر می‌کنم زمان وقوع این موارد، چه مربوط به روزه‌داری باشد و چه نباشد، در این مورد مهم خواهد بود. به خصوص مواردی که صبح زود اتفاق می‌افتند.

ما نگران می‌شدیم و از مشکلات مربوط به انتقال گلوکز تعجب می‌کردیم، اما در عین حال، اکنون که اطلاعات را داریم، گلوکز CSF طبیعی است که کمبود انتقال‌دهنده گلوکز را بعید می‌کند. همچنین سطح لاکتات خون بالا و پروفایل اسیدیته جزئی طبیعی به ما داده شده است.

بیماری ویلسون می‌تواند بسیاری از چیزها را تقلید کند، و ما می‌دانیم که عدم وجود حلقه‌های کایزر-فلیشر و سرولوپلاسمین طبیعی، این را بسیار بعید می‌کند که این یک تظاهر عصبی از بیماری ویلسون باشد. بنابراین مواردی وجود دارد که فکر می‌کنیم بعید است. در عین حال، فکر می‌کنم اکنون باید برگردیم و با سابقه او ببینیم که تشخیص‌های افتراقی اصلی ما چیست.

و آیا این به ما کمک کرده است یا [00:09:00] نه؟ بنابراین با توجه به سابقه این پسر تا اینجا، و با نگاه به ویدیوی مربوط به دیسک کینزیای حمله‌ای ناشی از ورزش، به این فکر می‌کنیم که علل اصلی مرتبط با آن چیست، از جمله کمبود انتقال گلوکز.

و برخی از افرادی که با کمبود GTP سیکلوهیدرولاز تظاهر می‌کنند. برای این اختلالات، می‌توان با اطلاعاتی که به ما داده شده است، وجود ناقل گلوکز را رد کرد. اگر مونوآمین‌های CSF نداشته باشیم، نمی‌توانیم بر اساس آن، کمبود GTP سیکلوهیدرولاز را رد کنیم.

اما عدم پاسخ به لوودوپا، این موضوع را رد می‌کند. در این صورت، گروه‌های دیگری از اختلالات باقی می‌مانند که می‌توانند دیستونی ناشی از ورزش داشته باشند و عملاً بیشتر آنها با برخی تغییرات تصویربرداری عصبی مرتبط هستند. و اگر بخواهیم این موضوع را بررسی کنیم، آنها مفید خواهند بود.

قبل از اینکه به آن بپردازیم، بدیهی است که نشانگر، بالا بودن لاکتات خون است. شاید نشان‌دهنده برخی اختلالات مربوط به متابولیسم انرژی [۰۰:۱۰:۰۰] باشد. اگر لاکتات مایع مغزی نخاعی و احتمالاً پیرووات مایع مغزی نخاعی را بالا ببینیم، قابل اعتمادتر خواهد بود. اما در حال حاضر این چیزی است که برای ما باقی مانده است، که فکر نمی‌کنیم این نقص انتقال گلوکز باشد.

بعید است که این کمبود GTP سیکلوهیدرولاز با فقدان پاسخ به لوودوپا باشد. اما می‌تواند برخی از تفاوت‌های دیگر باشد که شامل متابولیسم مسیر انرژی یا متابولیسم اسید جزئی است که ممکن است با بررسی تصویربرداری عصبی به آن پی ببریم.

دکتر هوگو مورالس بریسنو: بنابراین می‌بینم که شما فرضیه‌هایی در مورد اساس سندرم یا شواهدی که دارید، از جمله لاکتات، و همچنین یافته‌های منفی حاصل از آزمایش، تدوین کرده‌اید. حالا می‌خواهم نتایج MRI مغز را به شما بدهم، اما از شما می‌خواهم یافته‌ها را شرح دهید. بنابراین شما MRI مغز یا پیشگیری و خواهر و برادر کوچکتر را داشتید.

خب، میشه به ما بگید اینجا چی می‌بینید؟ تا مخاطب ما بتونه از نظر ذهنی تصور کنه که چه اتفاقی برای مغز می‌افته؟

دکتر شکیب محمد: بله، بنابراین دو تصویر [۰۰:۱۱:۰۰] به من داده شده است. اینها تصاویر محوری T2-weighted برای خواهر یا برادر و یک T2-FLAIR محوری هستند که به نظر می‌رسد برای فرد مشکوک باشد. بنابراین با نگاه به تصاویر فرد مشکوک، با توجه به اینکه این کودک اکنون در اواخر دهه اول زندگی خود است، می‌توانیم یک سیگنال بسیار شدید را در هر دو گلوبی پالیدی ببینیم.

و این ناحیه‌ای است که با فلش‌ها نشان داده شده است. در این سن، در اواخر دهه اول زندگی، معمولاً پیشرفت سیگنال MRI به این صورت است که همه ما شروع به تجمع آهن می‌کنیم و در مقایسه با پوتامن مجاور، گلوبوس پالیدوس باید تیره‌تر به نظر برسد. نباید مانند آنچه در این مورد می‌بینید، روشن‌تر به نظر برسد.

بنابراین این به وضوح غیرطبیعی است. تقریباً متقارن به نظر می‌رسد. و سپس وقتی به خواهر یا برادر کوچکتر نگاه می‌کنیم، این [تصویر] و همچنین در تصویر محوری است. این یک تصویر با وزن T2 است. و شما یافته مشابهی را می‌بینید، احتمالاً برخی تغییرات کیستیک در قسمت قدامی گلوبی پالیدوس. اما شما شدت‌های بسیار متقارن [00:12:00] را در گلوبوس پالیدوس مشاهده می‌کنید.

بنابراین، خواهر یا برادر اکنون پنج ساله است و در این سن این غیرطبیعی خواهد بود. گلوبوس پالیدوس باید شدت مشابهی داشته باشد، اگر کمی تیره‌تر نباشد، بسته به قدرت مغناطیسی MRI در مقایسه با پوتامن همسایه.

دکتر هوگو مورالس بریسنو: حالا ما یک مورد از دوران کودکی با ورزش‌های حمله‌ای در این دیستونی با MRI مغزی طبیعی و یک ضایعه خاص در پالیدوم داریم. با این ترکیب، سه تشخیص افتراقی برتر شما چیست؟

دکتر شکیب محمد: بله. بنابراین این لیست افتراقی ما را به طور قابل توجهی محدود می‌کند، و اگر تظاهرات بالینی این بیمار را با MRI ترکیب کنیم، سه افتراقی اصلی که باقی می‌مانند عبارتند از اختلالات تک ژنی که منجر به کمبود کمپلکس پیرووات دهیدروژناز می‌شوند. اختلالاتی که می‌توانند منجر به مشکلاتی در لین شوند، که در متابولیسم اسید جزئی است و اختلالاتی که می‌توانند منجر به اختلالات مسیر GABA [00:13:00] شوند، به ویژه اختلالی به نام کمبود سوکسینیک سمی آلدئید دهیدروژناز.

بنابراین اگر تظاهرات بالینی و MRI را با هم ترکیب کنید، با آن سه تفاوت اصلی مواجه خواهید شد.

دکتر هوگو مورالس بریسنو: متشکرم شکیب. حالا می‌خواهم تشخیص نهایی این بیماران را فاش کنم. بنابراین بر اساس توالی‌یابی کل اگزوم، بیماران دو نوع بیماری‌زا در ژن ECHS1 داشتند. که کمبود انوئیل کوآنزیم A هیدراتاز زنجیره کوتاه میتوکندریایی است که یک اختلال مغلوب است و می‌تواند منجر به این تظاهر شود. والدین این بیمار تحت آنالیز ژنتیکی قرار گرفتند. نوع اول در مادر مشاهده شد که اگزون پنج است و نوع دوم در پدر مشاهده شد که اگزون یک است. که وراثت مغلوب را تأیید می‌کند. حالا می‌خواهم از فرصت استفاده کنم و بر اساس آنچه شما [00:14:00] برای ما شکیب توضیح دادید، یک نکته‌ی مهم را به شما بگویم، و این نکته در فنوتیپ بالینی کمی مهم است، اما در محیط بالینی نیز وقتی بیمارانی را می‌بینید که به کلینیک شما می‌آیند، بسیار مهم است.

بنابراین طبقه‌بندی الگوی دیسکینزی حمله‌ای بر اساس محرک‌ها می‌تواند به ایجاد فهرستی از تشخیص‌های افتراقی و علل احتمالی کمک کند. همچنین وجود یافته‌های غیرطبیعی در تصویربرداری عصبی می‌تواند به برخی اختلالات نورومتابولیک اشاره داشته باشد، همانطور که شما اشاره کردید، یکی از آنها می‌تواند میتوکندریایی باشد، اما نباید اسیدوری ارگانیک را نیز فراموش کرد، زیرا اسیدوری متابولیک نیز می‌تواند تظاهرات مشابهی داشته باشد.

اگر به جزئیات بیشتری از این مورد علاقه‌مند هستید، این مورد در سالنامه‌های مجله آکادمی مغز و اعصاب هند منتشر شده است. عنوان آن «دیسکینزی ناشی از ورزش حمله‌ای در خواهر و برادرها به دلیل جهش ژن ECHS1: اولین گزارش‌های موردی در هند» است. دوباره از توجه شما متشکرم و منتظر قسمت بعدی «چیست؟» هستم. خیلی ممنون، شکیب.

دکتر شکیب محمد: [۰۰:۱۵:۰۰] ممنونم. ممنون که دعوتم کردید.