دوره ۲۹، شماره ۴ • دسامبر ۲۰۲۵.
نوروفیزیولوژی بالینی در نقطه تلاقی علم و عمل بالینی قرار دارد و روشی قدرتمند برای پشتیبانی از تشخیص بالینی و درک و تعیین کمیت حرکات غیرطبیعی ارائه میدهد. با این حال، برای بسیاری از متخصصان مغز و اعصاب که در اوایل کار خود هستند، مسیر ورود به این حوزه میتواند نامشخص به نظر برسد. برای بررسی چگونگی شروع کار، دکتر الی مطر از دانشگاه سیدنی با پروفسور مارینا د کونینگ تیسن، رئیس مرکز تخصصی اختلالات حرکتی، گروه مغز و اعصاب در مرکز پزشکی دانشگاه گرونینگن، هلند، صحبت کرد.
پروفسور دِ کونینگ تیسن، از پیشگامان بهکارگیری نوروفیزیولوژی در اختلالات حرکتی، بهویژه در میوکلونوس، لرزش و اختلالات عملکردی، بوده است. او بینشهای خود را در مورد آموزش، مربیگری و نقش در حال تکامل الکتروفیزیولوژی در عصبشناسی مدرن به اشتراک گذاشت.
س: چطور برای اولین بار به نوروفیزیولوژی در اختلالات حرکتی علاقهمند شدید؟
در هلند، الکتروفیزیولوژی بخش جداییناپذیر آموزش مغز و اعصاب است، که در مجموع شش سال و یک سال آن کاملاً به الکتروفیزیولوژی اختصاص داده شده است. در طول این دوره، متوجه شدم که واقعاً از فرآیند اندازهگیری لذت میبرم، زیرا چیزی عمیقاً رضایتبخش در مورد توانایی اندازهگیری آنچه میبینید وجود دارد.
دکترای من در مورد هایپراکپلکسی بود و اگرچه در آن زمان از اصطلاح «نشانگر زیستی» استفاده نمیکردیم، اما اساساً هدف ما یافتن معیارهای عینی در بیماران بود. ما رفلکسهای وحشتزدگی را با استفاده از محرکهای شنوایی مطالعه کردیم و من هم تجزیه و تحلیلهای ژنتیکی و هم الکتروفیزیولوژیکی را برای ارزیابی شدت و مقایسه بیماران با گروه کنترل انجام دادم. این تجربه مرا متقاعد کرد که نوروفیزیولوژی واقعاً میتواند شکاف بین مکانیسم و بیان بالینی را پر کند.
س: به نظر شما نوروفیزیولوژی در کجا بیشترین تأثیر را در تشخیص و مدیریت اختلالات حرکتی دارد؟
این روش به ویژه برای اختلالات حرکتی بیشجنبشی، به ویژه لرزش و حرکات تند و سریع مانند میوکلونوس، و همچنین برای اختلالات حرکتی عملکردی ارزشمند است. در شرایطی مانند پارکینسونیسم یا دیستونی، الکتروفیزیولوژی بیشتر نقش تحقیقاتی ایفا میکند (در حال حاضر!). اما در عمل بالینی، نتیجه تشخیصی واقعی از تجزیه و تحلیل حرکات تند و سریع و لرزشی حاصل میشود. به عنوان مثال، هنگامی که تشخیص بین کره و میوکلونوس دشوار است، EMG میتواند به تعریف مدت زمان و الگوی انفجار کمک کند و مشخص کند که آیا حرکت میوکلونوس قشری، لرزشی یا کرهشکل است.
س: آیا میتوانید موردی را به خاطر بیاورید که نوروفیزیولوژی تشخیص یا مدیریت را تغییر داده باشد؟
بله، چندین مورد. یک مثال به یاد ماندنی شامل بیماران مبتلا به آتاکسی است که دچار زمین خوردن نیز شدهاند. این موارد اغلب به خود آتاکسی نسبت داده میشوند، اما وقتی در معاینه بالینی حرکات میوکلونیک تند و تیز را مشاهده میکنید و میوکلونوس منفی را با الکتروفیزیولوژی ثبت میکنید، تصویر کاملاً تغییر میکند. زمین خوردن آنها میتواند ناشی از افت گذرا در تون عضلانی باشد تا عدم تعادل، که آنها را قابل درمان میکند.
من همچنین مواردی را دیدهام که EMG وجود همزمان میوکلونوس غیرعملکردی و همپوشانی عملکردی را نشان میدهد. الکتروفیزیولوژی به تمایز این دو یا تأیید وجود هر دو کمک میکند. یکی از این نمونهها موردی است که در آن بیمار مبتلا به DYT11 (دیستونی میوکلونوس) که مدتی پایدار بوده، در بزرگسالی با حرکات تند و تیزتر رو به وخامت گذاشته است، که برای این بیماری بسیار غیرمعمول است. با استفاده از الکتروفیزیولوژی، ما توانستیم برجسته کنیم که بدتر شدن بیماری به دلیل اختلالات حرکتی عملکردی بوده است. این نوع وضوح میتواند هم برای پزشکان و هم برای کمک به بیماران در درک و پذیرش تشخیص خود بسیار ارزشمند باشد.
س: برای کارآموزانی که به اختلالات حرکتی علاقه دارند، چه مهارتهای اصلی نوروفیزیولوژی باید یاد بگیرند؟
درک اصول اولیه EMG، از جمله نحوه فعالیت عضلات در ثبتهای سوزنی و سطحی در شرایط عصبی مختلف، مهم است. اما برای اختلالات حرکتی، مهارت کلیدی پلیمیوگرافی (EMG چند کاناله) است. اگر فقط یک تکنیک را یاد میگیرید، آن را یاد بگیرید. ثبت همزمان از چند عضله به شما امکان میدهد مدت زمان انفجار، همزمانی در مقابل تناوب و درگیری پروگزیمال در مقابل دیستال را ارزیابی کنید. علاوه بر این، الگوی فعالسازی، مانند رفلکس جا خوردن در هایپراکپلکسی، میتواند مورد مطالعه قرار گیرد. EMG چند کاناله پایه و اساس مطالعه لرزش و میوکلونوس است، اما همچنین برای اختلالات حرکتی عملکردی، به عنوان مثال با شناسایی ویژگیهای پیوستگی. پلیمیوگرافی همچنین در دیستونی برای شناسایی فعالترین عضلات قبل از درمان با سم بوتولینوم مفید است. علاوه بر EMG، شتابسنجی میتواند نه تنها برای تشخیص در کلینیک، بلکه برای نظارت طولانی مدت در خانه نیز استفاده شود. اندازهگیریهای EMG و شتابسنجی همچنین به شما کمک میکنند تا در پدیدارشناسی بهتر شوید، زیرا میتوانید آنچه را که میبینید با نوروفیزیولوژی کالیبره کنید.
البته، EEG نیز ابزار ارزشمندی است و ترکیب آن با پلیمیوگرافی میتواند به شناسایی همبستههای قشری مانند جهشهای قشری در میوکلونوس قشری یا پتانسیل Bereitschafts در اختلالات حرکتی عملکردی کمک کند. اما، اگر مجبور باشید فقط یک تکنیک را انتخاب کنید، پلیمیوگرافی همچنان مهارت اصلی و ضروری برای هر کسی است که به اختلالات حرکتی علاقهمند است.
س: چه گزینههایی برای آموزشهای تکمیلی وجود دارد؟
برای کسانی که امکانش را دارند، ایدهآل این است که یک دوره فلوشیپ ۶ تا ۱۲ ماهه را در مرکزی بگذرانند که نوروفیزیولوژی بالینی و اختلالات حرکتی در آن ادغام شدهاند. بهترین یادگیری زمانی اتفاق میافتد که بتوانید بیماران را ببینید، فرضیههایی ایجاد کنید و بلافاصله آنها را با استفاده از پلیمیوگرافی و EEG آزمایش کنید. بنابراین، سعی کنید مطمئن شوید که فقط تمام روز را با الکتروفیزیولوژیستها نمیگذرانید، بلکه جنبه بالینی را نیز میبینید که میتوانید سوالات را در آن هدایت کنید.
اگر در چنین محیطی نیستید، دورههای کوتاه عملی MDS شروع بسیار خوبی هستند. من و مارتیه ون اگوموند، فرانچسکا مورگانته، یکی از این دورهها را در هلند از طریق MDS-ES برگزار کردیم که تقریباً چهار برابر ظرفیتش پر شده بود و کارگاههای مشابه در بخش پان آمریکن و آسیا-اقیانوسیه تقاضای زیادی داشتهاند. این کارگاهها معمولاً دو تا سه روز طول میکشند و بر لرزش، حرکات تند و سریع، اختلالات عملکردی و کاربردهای عملی مانند EMG در دیستونی گردن تمرکز دارند. بسیاری از شرکتکنندگان پس از آن به خانه رفتند و آزمایشگاههای خود را راهاندازی کردند.
راهنمایی و مشاوره نیز بسیار مهم است. یک متخصص نوروفیزیولوژی بالینی حامی میتواند در پروتکلها، نرمافزارهای تحلیلی و عیبیابی به شما کمک کند.
س: آیا منابع آموزشی رسمی در راه است؟
بله، گروه مطالعات نوروفیزیولوژی بالینی MDS در اختلالات حرکتی در حال حاضر در حال تدوین یک برنامه درسی ساختارمند است. مرحله اول شامل شش سخنرانی پایه در مورد تکنیکهایی مانند ثبت لرزش و میوکلونوس خواهد بود و پس از آن، نمایشهای مبتنی بر مورد، نحوه برنامهریزی و تفسیر پلیمیوگرافی در بیماران واقعی را نشان میدهد.
هدف ایجاد اعتماد به نفس است: اینکه بدانید به دنبال چه هستید و چرا. نوروفیزیولوژی باید به عنوان امتدادی از معاینه عصبی در نظر گرفته شود که با استدلال بالینی هدایت میشود، نه اینکه به صورت جداگانه انجام شود.
س: آیا تصورات غلط رایجی در مورد نوروفیزیولوژی وجود دارد؟
قطعاً. برای مدتی، با پیشرفت تصویربرداری و ژنتیک، بسیاری الکتروفیزیولوژی را قدیمی میدانستند. اما این در حال تغییر است. تصویربرداری و تشخیص مولکولی بسیار ارزشمند هستند، اما همیشه عملکرد یا مکانیسمهای بالینی را نشان نمیدهند.
در مقابل، الکتروفیزیولوژی میتواند عملکرد سیستم عصبی را در لحظه آشکار کند و این غیرقابل جایگزین است. این سیستم در حال احیا شدن است و به درستی نیز چنین است.
س: به نظر شما این حوزه در دهه آینده به کجا خواهد رسید؟
من دو مسیر هیجانانگیز میبینم:
اول، یادگیری ماشین و تحلیل کمی: جفت کردن فنوتیپهای بالینی خوب با دادههای الکتروفیزیولوژیکی میتواند از تشخیص و آموزش پشتیبانی کند، به خصوص برای پزشکانی که در تحلیل حرکات تجربه کمتری دارند. ابزارهایی مانند EMG ساده شده یا شتابسنجی میتوانند به تأیید لرزش یا میوکلونوس از راه دور (حتی در محیط خانه) کمک کنند و ارجاعات را به طور مؤثرتری هدایت کنند. روزی خواهید دید که چنین فرآیندی خودکارتر میشود و به پزشکان (با یک سوال بالینی هدفمند) کمک میکند تا سوءظنهای بالینی خود را تأیید یا رد کنند.
دوم، تحریک عمقی مغز: سیستمهای DBS حلقه بسته و ثبت پتانسیلهای میدانی محلی، الکتروفیزیولوژی را دوباره به خط مقدم درمان میآورند. ترکیب این موارد با EMG سطحی، بینشی در مورد خروجی حرکتی ارائه میدهد و سطح جدیدی از دقت را ارائه میدهد. این زمان بسیار هیجانانگیزی برای نوروفیزیولوژی است.
س: در نهایت، چه توصیهای به پزشکانی که در اوایل کار خود هستند و به نوروفیزیولوژی فکر میکنند، دارید؟
اگر عاشق فنوتیپشناسی، مشاهده و درک واقعی حرکت هستید، نوروفیزیولوژی زندگی بالینی شما را غنیتر خواهد کرد. این رشته بازخورد مستقیمی بین آنچه فکر میکنید میبینید و آنچه به طور عینی اتفاق میافتد، فراهم میکند.
از تجهیزات نترسید. بعد از چند جلسه، کار با آن شهودی میشود. روی سیگنالها تمرکز کنید، از متخصصان نوروفیزیولوژی باتجربه بازخورد بگیرید و تجربه عملی کسب کنید. هر چه بیشتر این کار را انجام دهید، بیشتر یاد میگیرید. و اگر از آن لذت میبرید، آن را به طور فعال دنبال کنید. اکنون مسیرهای آموزشی روشنی در حال ظهور هستند و مربیانی مایل به کمک هستند.
یادداشت اختتامیه
تأملات پروفسور دِ کونینگ تیسن نشان میدهد که چگونه الکتروفیزیولوژی همچنان از یک ابزار تشخیصی سنتی به یک شریک پویا در استدلال بالینی، آموزش و فناوری تکامل مییابد. برای کارآموزان و پزشکان باتجربه، نوروفیزیولوژی راهی منحصر به فرد برای مشاهده سیستم عصبی در عمل و تعمیق درک خود حرکت ارائه میدهد. جالب اینجاست که از طریق ابتکارات MDS فرصتهای متعددی برای کسب دانش عملی و بنیادی در نوروفیزیولوژی وجود دارد، بنابراین لطفاً به دنبال این منابع و رویدادها باشید.
ادامه مطلب حرکت همراه: